Лейкоплакия шейки матки

Лейкоплакия шейки матки – это патологическое состояние, при котором поверхностный многослойный эпителий цервикса частично ороговевает (гиперкератозирует). Клинически она проявляется в виде четко очерченных беловатых (серо-белых) бляшек или пленок на наружной части шейки матки, видимых при гинекологическом осмотре ещё до применения уксуса или йода. Внешний вид бляшки может быть плоским (простая лейкоплакия) или выступать над поверхностью (бородавчатая форма). Нередко в центре таких бляшек появляются эрозии и трещины (эрозивная лейкоплакия).

Эпидемиология. Лейкоплакия шейки матки – редкое заболевание. По разным данным частота выявления может составлять от ~1% до 10–12% женщин при гинекологическом скрининге. Некоторые авторы сообщают о распространенности около 1% среди женщин репродуктивного возраста. Чаще она обнаруживается у женщин моложе 40 лет.

Причины и факторы риска

Лейкоплакия является полиэтиологичным заболеванием. Основные факторы риска включают:

1. Инфекции. Особенно важна инфекция высокоонкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ). Хронические воспалительные процессы (цервициты, кольпиты) также провоцируют изменения эпителия.
2. Травмы шейки матки. Механические и химические повреждения (родовые травмы, аборты, хирургические вмешательства, интенсивная электрокоагуляция) часто предшествуют развитию лейкоплакии. Повторные манипуляции и раздражение (например, тампонада) усугубляют процесс.
3. Гормональные нарушения. Дисбаланс эстрогенов и прогестерона – частый фактор. Избыток эстрогенов (при ановуляции, синдроме поликистоза, аденомиозе), а также повышенный пролактин приводят к гиперпластической реакции эпителия и могут вызывать его ороговение.
4. Иммунные и генетические факторы. Ослабленный местный иммунитет влагалища и матки, генетическая предрасположенность и сопутствующие системные заболевания (например, ВИЧ-инфекция) также увеличивают риск лейкоплакии.

В целом принято считать, что лейкоплакия – это реакция эпителия на сочетание экзо- и эндогенных факторов: хроническое воспаление, гормональные нарушения, дефицит витамина А и др. приводят к нарушению нормальной дифференцировки эпителия и накоплению кератина.

Клиническая картина и выявление

Лейкоплакия протекает бессимптомно и обычно обнаруживается при плановом гинекологическом обследовании или скрининге. В редких случаях пациентки могут отмечать следующие симптомы:

• обильные белые (слизисто-гнойные) выделения из влагалища,
• нарушение менструального цикла (межменструальные кровянистые мажущие выделения),
• дискомфорт или боль при половом акте, кровотечения после контакта,
• зуд, жжение в области вульвы и шейки матки.

Такие симптомы требуют особого внимания к исключению онкопатологии. Однако в большинстве случаев лейкоплакию обнаруживают случайно при кольпоскопии или цитологическом скрининге, не подозревая о ее наличии.

Диагностика

Диагностика лейкоплакии основывается на сочетании клинического осмотра, инструментальных и лабораторных методов. При гинекологическом осмотре врач визуализирует характерные белые пятна на шейке матки.

1. Кольпоскопия. Это основной метод для уточнения характера изменений. Под увеличением врач оценивает границы и форму очага. Лейкоплакия видна без обработки уксусом как белое пятно и обычно не окрашивается в йодной пробе (положительный тест Шиллера), что подтверждает наличие ороговевшего эпителия.
2. Цитологический скрининг (ПАП-тест). Рекомендуется всем женщинам 21–65 лет каждые 2–3 года. Цитология позволяет выявить атипические клетки. При обнаружении атипии или плоскоклеточных патологий необходима дальнейшая верификация.
3. HPV-тестирование. ПЦР-обнаружение ВПЧ высокоонкогенных типов (16, 18 и др.) помогает оценить риск дисплазии и рака. Этот тест рекомендуется в составе скрининга от 30 лет и при атипичных цитологических находках.
4. Биопсия шейки матки. При любом подозрительном очаге (включая лейкоплакию) обязательна прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием. Только морфологический анализ ткани может достоверно исключить или подтвердить дисплазию и рак шейки матки. Как подчеркивают авторы, «при лейкоплакии всегда должна проводиться биопсия».

Таким образом, комбинированный подход (гинекологический осмотр, расширенная кольпоскопия, цитология, HPV-тест и биопсия) обеспечивает наиболее полное обследование.

Классификация и формы

Выделяют три клинические формы лейкоплакии шейки матки:

• Плоская (простая) лейкоплакия: над одним уровнем с окружающей тканью. Проявляется приглаженными ороговевшими участками без выраженной бугристости.
• Бородавчатая (веррукозная) лейкоплакия: над поверхностью возвышаются плотные бугристые (бородавчатые) очаги ороговевшего эпителия.
• Эрозивная лейкоплакия: развивается на фоне других форм лейкоплакии и характеризуется появлением трещин, изъязвлений и контактной кровоточивости на месте ороговевшей ткани.

Размеры участков могут варьировать от точечных пятен до широких бляшек, занимающих значительную часть поверхности шейки матки. В клинике также выделяют «врожденную зону трансформации» (активно митозирующая ткань цервикального канала), которая иногда имитирует лейкоплакию, но гистологически чаще является паракератозом без признаков злокачественности. В таких случаях также обязательно берется биопсия для уточнения диагноза.

Дифференциальная диагностика

Лейкоплакия может маскировать или сочетаться с другими патологиями шейки матки. При кольпоскопии белое пятно заставляет учитывать: дисплазию (CIN), цервикальный интраэпителиальный рак, кондиломы и истинную эрозию или эктропион шейки матки. Кератинизация при тяжелых дисплазиях иногда дает вид лейкоплакии, поэтому цитологические или гистологические методы всегда необходимы для дифференцировки. В частности, кондиломы и «скрытая» зона трансформации (атипическая метаплазия) могут визуально напоминать лейкоплакию, однако биопсия и гистология выявят их истинную природу.

Лечение

При лейкоплакии без признаков дисплазии (отсутствие клеточной атипии на гистологии) лечение сводится к устранению провоцирующих факторов и наблюдению. Простая лейкоплакия рассматривается как фоновой патологический процесс и обычно не требует агрессивного лечения. Рекомендуется:

• Лечение воспаления и инфекций. В первую очередь проводят противовоспалительную терапию при бактериальных или вирусных инфекциях (полово-трансмиссивные инфекции), с учетом ПЦР-результатов. Антибиотики или противовирусные препараты назначают по показаниям.
• Коррекция гормонального фона. Женщинам с эндокринными нарушениями показаны гормональные контрацептивы или другие регуляторы менструального цикла для восстановления баланса эстрогенов и прогестерона. В случае повышенного пролактина – стимуляторы лактации отменяют, назначают дофаминергические средства.
• Иммуномодуляторы и витамины. При необходимости для улучшения местного иммунитета применяют иммуностимуляторы и витаминно-минеральную терапию. Роль препаратов витамина A в регенерации эпителия обсуждается, но доказательной поддержки пока недостаточно.
• Наблюдение. После устранения причин рекомендуется регулярный динамический контроль (кольпоскопия, цитология и HPV-тест) через 6–12 месяцев. Это позволяет убедиться в регрессе или стабилизации процесса.

При выявлении признаков дисплазии (аномальная клеточная структура, выраженная базально-клеточная гиперплазия) или крупного распространения очагов показано хирургическое лечение. Используются органосберегающие малоинвазивные методы:

1. Радиоволновая хирургия. Лечение аппаратом «Сургитрон» позволяет бесконтактно удалять аномальные участки с минимальной травматизацией тканей. Радиоволновая абляция малокровна и практически не дает грубых рубцов.
2. Лазерная деструкция. Воздействие эрбиевым или CO₂-лазером обеспечивает тонкое выжигание патологической ткани с коагуляцией сосудов. Лазерное лечение безболезненно, не оставляет крупных струпьев и рубцов, снижая риск рецидива.
3. Криодеструкция. Замораживание жидким азотом разрушает пораженные клетки. Метод сравнительно простой, однако требует точной коагуляции, и при глубоких изменениях не всегда эффективен.
4. Диатермокоагуляция (электрокоагуляция). Разрушение тканей высокочастотным током (петлевым электродом) подходит для невысоких очагов, но чаще приводит к образованию рубцов.
5. Химическая коагуляция. Прижигание кислотными растворами (например, азотной) используется редко и обладает ограниченной глубиной воздействия.

При обширном поражении трансформационной зоны или подозрении на предраковое состояние выполняют эксцизионные вмешательства. Это может быть конизация шейки матки (прицельное удаление пораженного участка с захватом части цервикального канала) или даже экстирпация шейки в тяжелых случаях. Выбор метода зависит от размеров и глубины поражения, а также от желания сохранить репродуктивную функцию. После хирургических манипуляций пациентке обычно назначают ограничения (воздержание от половых контактов, спринцеваний и тяжелых нагрузок) на 1–2 месяца и проводят контрольные осмотры через 1, 3 и 6 месяцев.

Прогноз и профилактика

В целом прогноз благоприятный при своевременной диагностике и лечении. При простой лейкоплакии риск злокачественного перерождения очень низок (если нет тяжелой дисплазии и не выявлен ВПЧ высокого риска). Дисплазии I–II степени также имеют высокий шанс регрессии при адекватном лечении, а экстирпация или конизация эффективно предотвращают прогрессию в рак.

Специфической профилактики лейкоплакии не существует, однако снизить риск ее развития можно при регулярном гинекологическом наблюдении. Рекомендуется ежегодно проходить осмотр гинеколога с цитологическим скринингом и при необходимости HPV-тестом. Важно своевременно лечить воспалительные заболевания половых органов и эндокринные нарушения, а также избегать травм шейки матки.

Таким образом, ключевые моменты ведения пациенток с лейкоплакией шейки матки: тщательное обследование (кольпоскопия и биопсия) для исключения дисплазии или рака, устранение выявленных провоцирующих факторов и выбор лечения с учетом тяжести изменения эпителия. При таком подходе болезнь не представляет угрозы для здоровья женщины.