medicoclub
Пандемия коронавирусной инфекции на сегодня убила более 440 тысяч человек, и, по ряду косвенных признаков, реальная цифра может быть существенно выше. В многих случаях тяжелый больной не выживает даже при искусственной вентиляции легких.
Попытки снизить остроту проблемы при помощи некоторых лекарств с противовирусной активностью показали смешанные результаты. Хотя ряд исследований указывал на эффективность ремдесивира или гидроксихлорохина, другие говорили об их бесполезности или даже вреде.
Правда, как минимум одно разоблачающее исследование при детальной проверке оказалось основанным на фейковых данных — от коммерческой фирмы, которая торговала статистикой по эпидемии, «экономя» на реальном сборе такой статистики.
Новый кандидат: стероидный гормон, угнетающий работу иммунитета
Однако теперь в ходе клинических испытаний RECOVERY Trial, проводящихся в Великобритании, впервые достигнут иной результат: на относительно большой выборке больных удалось надежно показать, что выживаемость жертв коронавируса в случае применения одного давно известного лекарства действительно растет. Речь идет о дексаметозоне (приближенная формула C22H29FO5). Это синтетический стероидный гормон, оказывающий разностороннее влияние на организм человека.
В исследовании влияния этого лекарства на человека участвовала основная группа из 2104 пациентов: им давали по шесть миллиграммов дексаметазона в день на протяжении десяти дней. Кроме того, еще 4321 больной получал обычное лечение, без этого препарата.
В итоге смертность среди пациентов с тяжелой формой заболевания, принимавших дексаметазон, заметно снизилась. Те из принимавших лекарство пациентов, что получали кислород неинвазино (трубка у лица), умирали на 20% реже, чем такие же люди, не получавшие стероидный гормон. Пациенты на ИВЛ (более тяжелая форма протекания болезни) погибали на 35% реже, чем аналогичные больные, не принимающие дексаметазон.
Следует отметить, что пациентам, у которых болезнь протекала в более легкой форме — госпитализированных, способных нормально дышать без ИВЛ и кислорода, — препарат, возможно, даже вредил. Смертность среди них была на 22% выше, чем среди тех, кто также не нуждался в кислороде и ИВЛ, но не получал этот стероидный гормон. Правда, статистическая достоверность тут несколько меньше, чем для положительных результатов: число умерших среди легких больных ниже, и набрать среди них статистику нужного объема по этой причине сложнее.
Пресс-релиз группы, проводящей RECOVERY Trial, добавляет, что «давая такое лекарство восьми пациентам на ИВЛ, можно предотвратить смерть одного из них, и то же самое верно в случае приема лекарства 25 пациентами, которым дают кислород». Но это консервативная, минимальная оценка: скорее всего, реальная эффективность препарата выше.
Исследователи ограничились такой словесной оценкой потому, что для разных групп больных дексаметазон показал разное влияние на смертность. Например, для пациентов на ИВЛ снижение смертности колебалось от 52% для одних групп до 12% для других. Спасение одного из восьми — это самая нижняя планка эффективности лекарства. Поскольку научная работа по итогам клинических испытаний еще не вышла, не ясно, в чем была разница между этими подгруппами пациентов.
Исследование имело как ряд сильных, так и отдельные слабые места. Пациенты не знали, получают ли новое лекарство, то есть вероятность эффекта плацебо была предельно мала. Выборка обеих групп — и основной, и контрольной — была достаточно велика, то есть результаты достоверны.
Слабые стороны исследования включают то, что часть больных получала дексаметазон в таблетках, а другая — в инъекциях, при этом, исходя из текста пресс-релиза, в одинаковой дозе (шесть миллиграммов в сутки).
Однако всасываемость активных веществ из таблеток часто далека от 100%, то есть те, кто получали именно таблетки, де-факто могли принять меньшую дозу дексаметазона. В связи с этим эффект лекарства для разных больных может существенно различаться.
Вторая слабая сторона работы — хотя и не с научной точки зрения — то, что она могла вызвать гибель части пациентов, которым давали дексаметазон. Среди тех из них, что могли дышать сами, без ИВЛ и кислорода, смертность при приеме препарата возросла на 22%.
В ходе клинических испытаний погибали 41% всех пациентов, попавших на ИВЛ, 25% получавших только кислород и 13% тех, кто мог дышать сам. Таким образом, повышение смертности на 22% в последней из этих групп в любом случае убило меньше людей, чем спасло в результате снижения смертности в первой и второй группах.
Отчего лекарство повысило смертность среди пациентов с более легкой формой Covid-19?
Возникает вопрос: почему один и тот же стероидный гормон грозит смертью больному с более легкой формой протекания коронавирусной инфекции, но помогает тяжелым пациентам?
Проводившие испытания специалисты пока не дают на него ответа: соответствующая работа лишь готовится к публикации. Тем не менее биологически это вполне объяснимо. Дексаметазон оказывает (как и некоторые иные стероидные гормоны) угнетающее воздействие на иммунитет. В частности, он угнетает образование Т-лимфоцитов, а также миграцию В-клеток иммунитета и взаимодействие Т- и В-лимфоцитов. Кроме того, он заметно тормозит высвобождение цитокинов из лимфоцитов, а равно и снижает образование антител.
Цитокинами называют небольшие молекулы, играющие в организме роль передатчиков информации. Их выделяют клетки иммунной системы, а когда цитокины касаются поверхности обычных клеток, то активируют в них целый ряд реакций.
Клетки иммунной системы выделяют цитокины, которые должны предупредить другие клетки той же системы о наличии опасного вируса. Однако если иммунитет не смог в нужной степени ограничить размножение коронавируса, то цитокинов станет слишком много. Избыточная ложная тревога может просто убить организм за счет сильнейших воспалительных процессов.
Если в очаге коронавирусной инфекции слишком много клеток иммунной системы (что типично для тяжелых больных), то цитокины, попадающие на поверхность соседней иммунной клетки, заставляют ее сильнее вырабатывать собственные цитокины. В итоге концентрация этих молекул повышается так сильно, что наступает цитокиновый шторм.
Концентрация цитокинов в этом случае становится такой высокой, что обычные клетки, не имеющие отношения к иммунитету, начинают массово участвовать в защитном (в норме) процессе воспаления. Оно становится системным и настолько сильным, что у человека могут начать отказывать внутренние органы и он умрет, даже несмотря на то, что сама инфекция при этом его жизни не угрожает.
У больных в молодом возрасте иммунитет справляется с коронавирусом достаточно хорошо, так что до цитокинового шторма дело доходит редко. Поэтому подавляющий выброс цитокинов дексаметазон таким пациентам вряд ли поможет. В то же время, угнетая работу иммунной системы, он снижает ее шансы на эффективную борьбу с инфекцией.
У тяжелых коронавирусных больных иммунитет при Covid-19, напротив, работает уже чрезмерно сильно — из-за того, что он «перерабатывает», и разыгрывается цитокиновый шторм. В таких условиях ослабление активности иммунитета идет скорее на пользу больным: те не рискуют получить все минусы цитокинового шторма, часто смертоносного для них.
Из этого следует, что неразумно запасаться новым препаратом заранее. Большинство людей переболевают Covid-19 в относительно легкой форме, то есть им дексаметазон может серьезно навредить, заметно повышая риск смерти (как ни странно, она возможна даже без серьезных проблем с дыханием).
Те же, кто попадет на ИВЛ, в любом случае получат средство по назначению врача. Тем более что дексаметазон — дешевый и массовый дженерик, дефицит которого крайне сомнителен.
Каким может быть глобальный эффект дексаметазона в условиях пандемии
Несмотря на то что коронавирус постепенно уходит из фокуса общественного внимания, масштабы самой эпидемии по-прежнему огромны. В США до последних дней регистрировалось по 20 тысяч новых заболевших в сутки. В России вне Москвы число новых коронавирусных больных колеблется около семи тысяч в сутки — то есть не сильно ниже пика, который пока преодолен только в столице.
Коронавирус продемонстрировал все признаки сезонности: бушует сильнее всего там, где температура ниже местной нормы. Например, в Бразилии, где сейчас зима. Поэтому очевидно, что осенью 2020 года и зимой 2020-2021 годов он может дать очень сильную вторую волну — как некогда «испанка». На сегодня от эпидемии погибли 0,44 миллиона человек, а к осени это число заметно превысит полмиллиона. Со второй волной погибших может быть много больше миллиона.
Значит, дексаметазон способен спасти множество жизней. Британские исследователи полагают, что если бы это средство применялось в Англии сначала эпидемии, оно могло бы позволить выжить как минимум пяти тысячам человек — примерно каждому девятому, погибшему от вируса в этой стране.
Таким образом, в период нынешнего вялотекущего эпидемического процесса, а также во время осенней второй волны дексаметазон потенциально может спасти многие десятки тысяч жизней.
Upd.1: Всемирная организация здравоохранения ООН назвала лечение Covid-19 дексаметазоном «научным прорывом». Особо отмечается, что это первый известный препарат, который на величину до 30% и более снижает смертность коронавирусных пациентов, подключённых к ИВЛ.
Тедрос Гебреисус (Tedros Ghebreyesus), генеральный директор ВОЗ, в связи с этим заявил: «Это отличные новости и я поздравляю правительство Великобритании, Оксфордский университет и те многочисленные больницы и их пациентов, что внесли свой вклад в этот спасающий жизни научный прорыв».
Upd. 2: На новое клиническое исследование отреагировали и в России. Заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского университета и главный пульмонолог министерства здравоохранения Сергей Авдеев сообщил, что дексаметазон применяется для лечения ковидных больных и в нашей стране, Более того, он включен в методические рекомендации по лечению и профилактике COVID-19. Но, увы, его нельзя назвать панацеей, дополнил специалист.
